Анкета ребенка
Анкета участника Программы «Альтаир»
(анкета заполняется родителями)
1. Ф.И.О. ребёнка______________________________________________________________________
2. Возраст (полных лет),_________ дата рождения__________________________________________
3. Домашний адрес:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Ф.И.О. родителей (опекунов)
мама_______________________________________________________________________________
телефоны: (дом.)___________________ (раб.)_____________________(сот.)___________________
папа________________________________________________________________________________
телефоны: (дом.)___________________ (раб.)_____________________(сот.)___________________
5. Отдыхал ли ребёнок в лагерях?_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Черты характера (общительный, застенчивый, скрытный и т.д.)_____________________________
положительные______________________________________________________________________
отрицательные_______________________________________________________________________
вредные привычки___________________________________________________________________
"лидер" или "подчиняется большинству" - нужное подчеркнуть
7. Много ли друзей у ребёнка?___________________________________________________________
8. Как адаптируется в новых условиях?____________________________________________________
9. Как реагирует на критику?____________________________________________________________
10. Легко ли идёт на контакт?
со взрослыми________________________________________________________________________
с детьми ____________________________________________________________________________
11. В каких кружках, клубах, творческих объединениях, спортивных секциях занимается?____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
12. Умеет ли следить за собой?____________________________________________________________
13. Поддерживает ли порядок дома?_______________________________________________________
14. Умеет ли плавать?____________________________________________________________________
15. Наличие у ребёнка конкретных медицинских противопоказаний, касающихся продуктов питания и лекарств (аллергия, хронические заболевания).__________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
16. Часто ли ребёнок болеет простудными заболеваниями?____________________________________
17. Перечислите перенесенные инфекционные заболевания и наличие хронических болезней. Какова вероятность обострения?________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
18. Индивидуальные особенности ребёнка (боязнь высоты, темноты и др.фобиям, подверженность быстрой утомляемости, ношение очков, "Сова" или "жаворонок" и т.п.) _____________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
19. Дополнительные сведения о ребёнке, требующие особого внимания руководителя.
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Дата______________________ Подпись_________________________________
(расшифровка подписи)